Conceptos Generales

La sociedad industrializada ha traído cambios profundos en el entorno de los seres humanos en los últimos doscientos años. La población humana caminaba y realizaba tareas rurales. Con la vida ciudadana, el sedentarismo, la oferta masiva de alimentos y las mejoras tecnológicas, ha cambiado el tipo y modo de presentar enfermedades. El Informe Técnico N° 797 de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1990) señala con claridad como aumentan las enfermedades cardiovascualres y el cáncer, a medida que aumenta el bienestar económico y se cambian las costumbres de trabajo y alimentación en la vida moderna (Figs. 1 y 2).

Los estudios realizados en poblaciones indígenas que hasta hace poco vivían en una cultura prehistórica son muy esclarecedores acerca del componente ambiental en estas enfermedades. Así entre los indios Pima (EEUU), y los aborígenes Australianos, la diabetes tipo I llega a incidencias del 50% en la población adulta. Las enfermedades cardiovascualres y la obesidad, antes raras entre ellos, se establecen en pocos años luego del cambio cultural. Los dulces y el exceso de productos animales, según se ve en el gráfico (Fig. 3, OMS, 1990), son los principales cambios dietéticos para las poblaciones de climas templados. Entre los esquimales (Johnson), en particular, se ha dado una "epidemia de miopía", lo cual habla también a favor de un componente ambiental en el desarrollo del vicio de refracción más frecuente de los ojos. Entre ellos el cambio en el estilo de vida ha sido drástico, viven en casas calefaccionadas, comen chocolate y azúcar, y estudian en escuelas y universidades. Más de la mitad tiene miopía.

El trabajo con computadoras constituye un capítulo especial de este cambio en el estilo de vida. Aquí se combinan: una postura sedentaria, intensa tarea de cerca y alimentación frugal (deficitaria). La naturaleza ha diseñado el sistema visual humano para trabajar habitualmente a lo lejos, y también desempeñarse a corta distancia durante períodos breves. El ojo es por excelencia, junto con el oído, un órgano que permite la comunicación a grandes distancias. Así sirve para orientarse y encontrar alimento, o para apreciar de lejos a los predadores. Entre los primates y en especial en nosotros los humanos, la visión tiene una significación mucho más compleja. Nuestra particular manera de ver es uno de los elementos importantes en el desarrollo de la cultura. Esto se aprecia en la complejidad de nuestra visión binocular, en nuestra capacidad para interpretar imágenes visuales, y en el importante sentido psicosocial que tiene la mirada y el hecho de mirar.

La civilización, y la tecnología, nos han impuesto el uso de nuestro sistema visual en ámbitos reducidos durante largos períodos. Le han exigido alto rendimiento de cerca, desde la talla en piedra o la costura, hasta la llegada de la informática a nuestras vidas laborales. Al someterlo a estas exigencias se producen manifestaciones que expresan el estado de tensión del sistema visual.

Este sistema se adapta mal a las exigencias de una visión de cerca. Con la aparición de muchas horas de lectura en colegios, universidades, y especialmente en personas dedicadas a trabajos frente a pantallas o monitores de computación en oficinas, vídeo juegos, etc., se presentan cada vez más pacientes en busca de atención por patologías derivadas del sedentarismo y de la tensión sobre el sistema visual.

A pesar de algunas tendencias a llevar vida sana y al aire libre, el aumento de los trabajos con esfuerzo visual de cerca frente a monitores no se detiene, ya que se encuentran incorporados a casi todas nuestras actividades laborales o recreativas.

Al observar un objeto lejano, el sistema visual se encuentra relativamente relajado; al observar un objeto cercano se ponen en funcionamiento diferentes subsistemas a fin de mantener el objeto enfocado. Estos subsistemas incluyen actividades musculares, con el consiguiente gasto de energía que puede generar cansancio y malestar.

En primer lugar tenemos el sistema que coordina la posición del cuerpo y el tono muscular. La posición del cuerpo y el control de los movimientos corporales están coordinados por funciones cerebrales y cerebelosas, a partir de cuatro fuentes de información. Estas son: los datos visuales, aferencias de los receptores laberínticos, de los propioceptores de las cápsulas articulares y, además, la información de los exteroceptores cutáneos (tacto y presión). Paralelamente tenemos el control del tono muscular a partir de los husos neuromusculares. Este complejo sistema coordina la posición más confortable de la espalda, el cuello, la cabeza y los ojos. Esto debe ser tenido muy en cuenta al evaluar un puesto de trabajo.

En segundo lugar, con los ojos se realiza un movimiento triple simultáneo. Así, ellos deben dirigirse hacia la nariz a través del accionar de los músculos extraoculares (convergencia), se cambia el enfoque del ojo a través del accionar de los músculos ciliares (acomodación) y se cierra la pupila a través de la acción de los músculos del iris (miosis). Aquí se combinan el sistema motor somático y el vegetativo.

Trabajando con los monitores de computación se realizan combinaciones de vergencias, movimientos sacádicos y cambios de enfoque muy complejos y variados (Panel on impact of video...). Sumando la tensión emocional que demanda la tarea, podemos entender que al mantener todos estos mecanismos durante largos períodos, se produce la aparición de diferentes reacciones individuales que se manifiestan de muchas maneras, de acuerdo a variables personales.

El desconocimiento de los posibles efectos sobre la salud, y las quejas de los operarios, alertaron desde el comienzo, estableciéndose estudios exhaustivos desde la década del 70 (Council of Scientific Affairs; Bergqvist, 1984). El tema continúa motivando congresos internacionales bianuales. Los trabajos de investigación que realizaron las empresas de informática en conjunto con instituciones gubernamentales en Europa y EEUU, mostraron la dimensión del problema.

Una parte de las personas no refiere molestias. Esto no es habitual, ya que en las encuestas son sólo el 20% de los entrevistados, y el resto de los trabajadores refiere padecer alguna manifestación después de períodos prolongados de tareas visuales intensas realizadas frente a pantallas de computación.

Otro grupo de trabajadores tiende a evitar subconscientemente este tipo de tareas .

Un tercer grupo de personas, al trabajar con pantallas presenta francas molestias, siendo las más habituales: cefaleas, cansancio o fatiga visual, enrojecimiento ocular, visión borrosa, dificultades en la concentración, irritabilidad, dolores de espalda y del cuello (Sheedy, 1990). Algunas personas reaccionan a estas demandas visuales estructurando su sistema visual para el nuevo entorno de función desarrollando miopías funcionales (acomodativas) (Gur). Se están realizando algunos estudios de investigación para verificar si este tipo de trabajo produce aparición o agravamiento de miopías axiles (Toppel; Cole), tal como lo que le sucede a los microscopistas (Mc Brien).

En la práctica médica y en los trabajos de investigación se hizo difícil encontrar una relación de causa-efecto entre una tarea de cerca y las enfermedades de los ojos. Esto puede discutirse en cada caso atendiendo a la historia visual personal para poder descubrir cuáles problemas eran anteriores al establecimiento de las tareas de cerca, y cuáles aparecen con el uso de monitores. Varios estudios científicos transversales han demostrado la asociación entre la intensidad del trabajo, los síntomas referidos y la función visual (Sheedy, 1978; Owens; Jaschinski-Kruza). En los estudios longitudinales se ha tratado de detectar aumento de incidencia de patologías especificas. Algunos investigadores han observado a los trabajadores durante períodos de hasta seis años (Cole). Se ha podido demostrar que el trabajo con terminales, realizado en condiciones ergonómicas adecuadas, no es peor que cualquier otro trabajo de cerca (Sheedy, 1995).

La palabra estrés (tensión) se refiere a un término médico que comprende todos los cambios que se operan en el individuo sometido a un esfuerzo. Estos cambios son adaptaciones normales que se desencadenan para poder llevar adelante la tarea (Epelman). Las molestias aparecen cuando la reacción es exagerada. En la Figura 4 se puede apreciar el diferente comportamiento en la producción y reserva de adrenalina frente al estrés generado por trabajar con computadoras.

La utilización de monitores durante largos períodos produce malestares visuales y un conjunto de síntomas generales aparentemente no relacionados con los ojos. Se presenta así un fenómeno de causa multifactorial y se acuña en algunos ámbitos científicos el término "estrés visual" (Godnig). Se lo define como "la inhabilidad de la persona para procesar determinada información visual de una manera confortable y eficiente". Dicho término se aplica al estrés general producido por entornos con grandes demandas de actividad visual y se manifiesta con reacciones físicas y psíquicas.

Entre las primeras se describen (Epelman) cambios en el electroencefalograma, aumentos en la frecuencia cardíaca, cambios de frecuencia respiratoria, cambios en la respuesta eléctrica de la piel, etc.; entre las segundas: ansiedad, angustia, irritabilidad, depresión, fatiga, etc. El estrés visual está acompañado por todo el cortejo de molestias referidas al propio sistema visual. Cabe destacar que, como en toda situación de estrés, la reacción personal juega un rol determinante.

Las molestias referidas en los trabajos de investigación, ordenadas por frecuencia de aparición, son:

El confort, la satisfacción y el desempeño de quienes trabajan con monitores, son afectados por factores interactuantes que van desde lo óptico a lo psicosocial. Así analizaremos el tipo de trabajo, el tipo de persona, el diseño del equipo, el ambiente de trabajo y el entorno del trabajador, y veremos que estas áreas interaccionan de modo tal que las mejoras en cualquiera de ellas, se reflejan en las demás.

Por ejemplo, las quejas por molestias oculares disminuyen notablemente al mejorar el ambiente de trabajo (Sheedy,1996).

La naturaleza y el índice de problemas varían enormemente entre los distintos trabajos con monitores. Por lo tanto, conviene caracterizar los trabajos según el modo de uso del monitor (Epelman; OMS, 1988).

En el trabajo de entrada de datos, la información es tipeada en la computadora, generalmente de una manera repetitiva, de acuerdo al formato establecido. Los operadores leen un material impreso o escrito a mano, o usan una fuente auditiva (en inglés: trabajo source-document-intensive). En muchos casos la tarea no requiere que el operador vea continuamente la pantalla. Los operadores de trabajos en los que casi siempre deben entrar datos, generalmente tienen muy poco control sobre la estructura de su trabajo.

La adquisición de datos implica buscar información en la computadora y leerla en la pantalla; así, hay mayor intensidad de atención puesta en la pantalla y no tanto en la entrada de datos. Los operadores de teléfono trabajan casi siempre de esta forma (trabajo screen-intensive).

El trabajo de comunicación interactiva implica ambas tareas, la entrada y la adquisición de datos, exigiendo mayor interés sobre la pantalla. Algunos operadores mantienen un diálogo con la computadora y tienen la oportunidad de tomar decisiones. Los empleados que trabajan en la reserva de líneas aéreas son un ejemplo de este caso.

El procesamiento de texto incluye la entrada de texto, buscar en un texto para corregir errores y organizar el formato. El término es usado para referirse a tareas secretariales en la preparación de un documento, pero hay operaciones similares en tareas tales como en el diseño, formateo y edición.

Como vimos, algunas de las tareas son source-document-intensive, algunas son screen-intensive, y el procesado de textos, usualmente comprende distintas combinaciones de estos elementos en momentos diferentes. Hay mucha variación, tanto en el trabajo como en el grado de control que un operador puede tener sobre la estructura y las etapas de la tarea.

La programación, el diseño asistido por computadora, y la fabricación de la computación asistida involucran algunos aspectos de programación usando monitores. Varios trabajos profesionales incluyen dicho uso de monitores: por ejemplo, análisis de datos, programación de computadoras, investigación científica. En estos trabajos, el monitor es una de tantas herramientas que se usan, y la cantidad de tiempo que el operador pasa delante de una terminal varía mucho de un día a otro. El control del trabajador sobre la tarea es considerable: puede elegir cuándo y cómo trabaja.

Obviamente, muchos trabajos pueden tener elementos de más de una de estas categorías, y algunos pueden no entrar en ellas. Tal es el caso de las difundidas notebook.

De acuerdo al tipo de trabajo desempeñado, las molestias visuales aparecen en frecuencias:

Altas:

Medias:

Bajas :

El nivel de estrés sentido y referido por los operadores está en relación con las condiciones de salud de cada individuo y con su actitud frente al empleo (OIT, 1986). Los médicos del trabajo deben conocer esta problemática, interviniendo en la asignación de las tareas para los operadores, teniendo en cuenta su estado de salud. Algunas personas con problemas psicológicos y/o desajustes sociales previos al trabajo intenso con monitores, pueden ver agravada su sintomatología psíquica luego de un tiempo de algunos meses en el trabajo.

Lo mismo sucede con la visión (OIT, 1991). Hay operadores que parecen normales antes de iniciarse en el trabajo, pero tienen problemas visuales leves (alteraciones de la visión binocular o de la acomodación). Ellos tienden a manifestar más quejas que los normales, y pueden ver que sus problemas se agravan con el paso de unos meses en el nuevo empleo. Los que tienen presbicia pueden precisar anteojos especiales para cada distancia (dos pares, bifocales o multifocales) con los filtros adecuados.

Además muchos pueden quejarse por no adaptarse a las condiciones de trabajo. Otros, con mejores expectativas, con un trabajo que les agrada, pueden no quejarse aunque tengan problemas visuales previos.

Las tareas muy monótonas (entrada de datos), o demasiado complejas, que precisan fijación ocular y atención intensa, son las más estresantes. La inseguridad laboral, y el aislamiento social son contraproducentes. Se logra mayor efectividad realizando una rotación de las tareas y pautando pausas periódicas, pequeños recreos de 5 a 10 minutos, manejados a demanda del operador, durante los cuales se pueden realizar ejercicios de estiramiento y entrenamiento visual. Lo mejor es que tanto la tarea como los recreos puedan ser pautados por los mismos operadores a voluntad.

Según diversos trabajos científicos, los ejercicios ortópticos son una ayuda probada para que los operadores de vídeo mejoren los síntomas ocasionados por los problemas de acomodación, del centrado de los ojos y de la visión tridimensional (Sheedy, Cortez).

Además es fundamental la capacitación de los operadores con clases prácticas de ergonomía a cargo de médicos laborales que conozcan el tema (Jorge Alonso,1991).

Todas las pantallas de computación son superficies planas sobre las que aparecen los caracteres (letras y signos). Las superficies planas no son buen estímulo para la visión tridimensional, y esto tiende a disminuir la fijación de los ojos. Además, la naturaleza del sistema visual lo hace apto para enfocar de cerca cuando la mirada se dirige hacia abajo, y es mayor el esfuerzo que hacemos para enfocar cuando la mirada se dirige hacia arriba a corta distancia (Atchinson). Los trabajadores que miran pantallas que están más altas que sus cabezas, como quienes controlan la emisión al aire en los canales de TV, son quienes están en peores condiciones respecto a esta limitación.

El contraste entre las letras y el fondo es importante para discriminar formas al leer. El brillo y el contraste son variables que generalmente se acomodan a cada preferencia teniendo en cuenta que una pantalla muy oscura permite contrastar con letras poco brillantes, sin dejar de tomar en cuenta la luminosidad ambiente: si la pantalla queda muy oscura en un ambiente luminoso, el cambio de la mirada de los papeles al monitor producirá un esfuerzo innecesario. Si el ambiente queda muy oscuro no se puede leer sobre el escritorio, y entonces necesitamos para los papeles, una lámpara direccional que no se refleje en la pantalla (Sheedy, 1995).

El tipo y tamaño de las letras también importa; deben tener por lo menos 2,5 a 3 mm de altura, y ser de formas redondeadas (Epelman; OIT, 1991).

La pantalla está formada por una trama de puntos. La discriminación de los caracteres es mejor cuanto más densa es esta trama. Se llama dot pitch a la distancia entre los centros de dos puntos vecinos. Se recomiendan pantallas con buena resolución, cuyo dot pitch sea de 0,28 mm o menor.

Los monitores deben enviarse a los services de rutina para ajustar todos sus parámetros (brillo, intensidad, barrido) y evitar molestias derivadas del mal funcionamiento: movimientos verticales o destellos en los caracteres (OIT, 1991).

El monitor debe estar lejos de otros aparatos electrónicos que puedan causar interferencias.

Las pantallas modernas son superficies mate, antiréflex. Las pantallas antiguas producían reflejos, como un espejo. Se debe tratar de evitarlos poniendo las lámparas correctamente, cubriendo las ventanas con cortinas, orientando mejor el monitor o, en última instancia, cubriéndolo con algún filtro. Las luces de techo modernas traen diseños que no dan reflejos (Ver figura 5 y 6, tomadas de Gomez). Algunos filtros no sirven, pues disminuyen la luminosidad de la pantalla; los polarizados pueden mejorar el contraste.

La distancia de trabajo no es la misma que para la lectura de un libro. Este detalle hace necesaria la prescripción de aumentos especiales para personas con presbicia que trabajan frente a monitores. Se recomienda mirar la pantalla a 50 - 70 cm de los ojos, y tratar que los papeles y el teclado también estén a esa distancia (Figura 7).

Diversos estudios (OIT 1991; Sheedy, 1995) han demostrado que los operadores eligen trabajar a distancias mayores que las de lectura con los monitores comunes y con tamaño de letras estandart. El tono acomodativo y vergencial es menor a esa distancia. Además, cuando tienen que trabajar cambiando el enfoque de papeles a monitor constantemente, es menos cansador cuando el plano de lectura es más lejano. Por otra parte, si el monitor y los papeles se ubican a la misma distancia del operador, se entiende que no habrá cambios en el tono acomodativo, lográndose el mayor bienestar.

La altura del monitor respecto de la altura de los ojos es también muy importante (Sheedy, 1995). Es más difícil acomodar y converger en objetos que están más arriba que nuestra línea de horizonte. En general, los que tienen el monitor más alto que sus cabezas, llevan el cuello hacia atrás (con el consiguiente dolor) para ubicar los ojos en una posición cómoda en la órbita (Atchinson). Se ha demostrado también que la posición más cómoda para leer es la que hace que los ejes oculares estén unos 10 a 20 grados por debajo de la línea casi horizontal que une el conducto auditivo con la comisura externa del ojo. Por esta condición es que los monitores no deben sobrepasar en altura la cabeza del operador (Sheedy,1995) (Fig. 7).

La silla y la mesa deben elegirse con cuidado (OIT,1991). Las mejores sillas son las de altura ajustable, deslizables, con respaldo variable, que permiten encontrar la mejor posición para cada operador. La mesa debe permitir comodidad para ubicar las piernas y estar tan baja como para que los hombros y las manos caigan en una posición relajada. El monitor debe ser móvil para orientarlo según la estatura de quien lo use. Un atril colgante o colocado entre el teclado y el monitor ayuda a sostener papeles.(Fig. 8).

El estudio de las condiciones ambientales que influyen en la salud de los trabajadores ha llegado a considerar la existencia de tantos factores, que se habla de "edificios enfermos". Los vapores de disolventes orgánicos que se desprenden de alfombras y muebles, y la contaminación del aire de los sistemas de ventilación con microscópicos hongos y fibras de asbesto, son algunos de los problemas que los arquitectos modernos deben resolver para crear lugares de trabajo saludables (Fundación Mapfre).

El deslumbramiento (sensación de mucha luz) es causa de molestias frecuentes. Las ventanas muy luminosas no convienen pues es difícil taparlas con cortinas y en algún momento del día puede entrar el sol directo. La distribución de los muebles de oficina respecto de las fuentes de luz, naturales y artificiales, debe llevarse a cabo de manera racional, de modo de no generarse reflejos en las pantallas y de disminuir el contraste entre la luminosidad del monitor respecto de la luz del ambiente (Gomez).(Figs. 5 y 6).

La temperatura ambiente debe ser bastante estable, ni muy cálida ni demasiado refrigerada. El mejor rendimiento laboral se logra a unos 20 grados. El aire debe estar libre de humo. Es mejor el aire seco aunque moleste a los que usan lentes de contacto. El aire demasiado húmedo disminuye el rendimiento personal (OIT,1991).

La renovación del aire, ventilando los ambientes, trae confort porque en los lugares cerrados se altera la ionización del aire. Esta puede restablecerse por la presencia de plantas vivas, o con aparatos ionizadores, pero el sistema más seguro y económico es la ventilación con aire exterior.

La luminosidad ambiente debe ser mayor que la de la pantalla, la suficiente para permitir lectura de papeles. No debe ser tan brillante que traiga dificultades de adaptación al cambio desde los papeles al monitor. Muchas oficinas tienen una luz demasiado intensa. Si fuera sólo tres veces mayor que la de la pantalla sería suficiente (Lampi, Sheedy).

El color de las paredes debe ser suave y mate, con tintes que disimulen el blanco puro. Son convenientes las oficinas amplias, que permiten mirar de vez en cuando a la distancia. Molesta mucho trabajar en un rincón sin ventanas.

El ruido producido por muchos factores, incluyendo las impresoras, debe ser disminuido al mínimo. Es bueno el tratamiento acústico de las paredes. La música funcional crea un clima excelente. (Fundación Mapfre).

Los campos electromagnéticos generados por los transformadores de las computadoras y otros equipos electrónicos alteran el comportamiento celular, interfiriendo en los ritmos naturales de los organismos vivos. Es aconsejable respetar distancias mínimas normatizadas para esos equipos (OIT 1994). Y como medida de higiene personal, incorporar duchas nocturnas y vestimentas que permitan la descarga a tierra de sobrecargas y tensiones.

También es cómodo intervenir en la organización del trabajo, programando diariamente las horas de trabajo y descanso, imprimiendo variaciones personales que hagan del trabajo algo creativo y placentero (OIT 1986).

Otro motivo frecuente de quejas son las sobrecargas en las redes informáticas que dejan al sistema "colgado" en las horas pico, o incluso los cortes que hacen que se pierda el trabajo realizado en el día.

Por último señalamos que la remuneración adecuada y la seguridad laboral son los otros factores que influyen positivamente en los operadores de computadoras (OIT, 1991).

Las actividades repetitivas son los principales factores de riesgo para condiciones de dolor y sufrimiento en la extremidad superior. Desde el punto de vista del traumatólogo hay una clara epidemiología ocupacional en las afecciones del cuello, del hombro, del codo, antebrazo, muñeca y dedo. Todas las alteraciones patológicas que detallamos están etiológicamente relacionadas con el uso del teclado de las computadoras. Esto se debe a los movimientos repetitivos y estereotipados en la entrada de datos informáticos. Los estudios serios de laboratorio abonan la hipótesis de que las lesiones de partes blandas de miembro superior son producidas por factores mecánicos, sin descartar los factores psicosociales.

Queremos resaltar los efectos dinámicos de éstos factores mecánicos en el sistema musculo-esquelético de los miembros superiores, donde la biomecánica es taxativamente y topográficamente estudiada, incluso con modelos experimentales (ver Fundación Mapfre, o Surgeons Symposium). Así se han medido las presiones del túnel carpiano durante la actividad repetitiva de la mano. También las relaciones de la postura del miembro superior con la postura y carga del cuerpo. O la respuesta biológica de los tendones en la enfermedad de De Quervain’s (el pulgar en gatillo).

Se han estudiado los efectos de los esfuerzos repetitivos en la biomecánica del hombro, en la patología del tejido conectivo, en el fibrocartílago, ligamentos, y tejido sinovial. En el metabolismo del músculo se estudió la fatiga sobre los distintos tipos de fibras y las oxidaciones en la unidad motora; y de qué modo las células se degeneran o regeneran, en distintas condiciones metabólicas alteradas. Los procesos inflamatorios cumplen también un rol severo en la inducción de injurias e implican cambios en el músculo. La patología del nervio tiene su capítulo: en el plexo braquial (radial, mediano, cubital, axilar) las compresiones crónicas traen trastornos en el transporte axonal (en el sistema microvascular intraneural) provocando fuertes dolores de localización y calidad subjetiva.

En el caso del cuello, la prevalencia es multicausal (hernias discales). El dolor en los síndromes cervicales (tensión cervical) a veces se irradia al hombro y brazo. Muchos trastornos sensoriales en los brazos dependen de cambios degenerativos en la columna cervical. También tenemos desórdenes del hombro como resultado de los cambios ergonómicos en los empleos de oficina y la industria, que derivan en insomnio, cefalea y dolor lumbar. Las causas antedichas unidas, a veces, a artrosis de hombro, producen lesiones del manguito rotador del hombro, o roturas espontáneas del mismo.

En el codo encontramos epicondilitis humeral (similares al codo del tenista) muy relacionada con el tiempo de trabajo.

En el antebrazo se presentan las neuropatías por entrampamiento causadas por actividades desarrolladas en posturas no neutrales de la articulación de la muñeca (síndrome del túnel carpiano, del nervio mediano). También la aparición de gangliones por el exceso de solicitaciones de los movimientos tendinosos en sus vainas (más de 2000 por día). En los síndromes de pronación patológicos el nervio cubital se atrapa en canal de Guyon, el radial en el antebrazo, causando lesiones en los músculos interóseos. La temperatura del ambiente de trabajo y los movimientos ténsiles repetitivos condicionan tenosinovitis.

A su vez encontramos patología ósea y articular (enfermedad de Kienbock y pseudoartrosis del hueso escafoides) síndromes compartimentales (relacionados con las inflamaciones de las membranas sinoviales y fascias del antebrazo y brazo), y raros casos de trombosis de la arteria cubital y bursitis olecraneana.

Todas estas afecciones requieren un serio estudio multidisciplinario (traumatólogo, neurólogo) que unidos al resto del equipo, dan un enfoque holístico del problema y crean una nueva disciplina dispuesta para la solución y rehabilitación de éstos desórdenes con la interconsulta en el momento adecuado.

Es conveniente que el oftalmólogo reciba pacientes que concurren voluntariamente a la consulta; los que vienen por chequeos obligatorios suelen tener temor y ocultar los síntomas. Los aspectos educativos y la prescripción médica son más fáciles en una relación de confianza.

El oftalmólogo debe buscar en la anamnesis los síntomas visuales (visión borrosa), astenópicos, (fatiga y dolor), los síntomas de deslumbramiento, los de irritación ocular y los de dolor osteo-muscular.

A continuación debe realizar la refracción a la distancia con los métodos convencionales. Además de la refracción debe medir la acomodación y la visión binocular. Nos extenderemos en estos dos puntos.

Los trastornos de la acomodación resultan en visión borrosa y astenopia. La amplitud de acomodación se evalúa de acuerdo al punto próximo de visión nítida y varia de acuerdo con la edad. A veces se encuentran personas con una disminución de la amplitud. También se puede medir la facilidad de acomodación. Por esta se entiende la velocidad con que la persona cambia el foco para distintas distancias. Su medida se ha estandarizado según la cantidad de veces que la persona puede aclarar su visión a través de una combinación de lentes (+2 a –2) en forma binocular. Para medirla se usan monturas en forma de flippers según describe Dwyer (1991). La facilidad de acomodación disminuye según la edad. Se ha hallado correlación entre los síntomas visuales y la pobre facilidad de acomodación (Hennessy, Levine). El tratamiento indicado en estos casos puede ser la realización de ejercicios ortópticos centrados en mejorar dicha habilidad (Bobier).

Este es uno de los puntos clave y puede requerir la colaboración de un ortoptista avezado. Muchos son los estudios que se pueden hacer para medir visión binocular. Aquí anotamos los siguientes.

1. Estudio de la foria mediante test disociativos. Comenzamos por el cover/uncover test realizado para lejos y para cerca. Con este suele ser suficiente para encontrar forias latentes tanto de lejos como de cerca o combinadas. A veces se aprecian alteraciones más graves, como hiperfunciones de oblicuos y estrabismos (Cortés).
2. Estudio de la reserva fusional. De gran ayuda para saber qué capacidad tiene el paciente para mantener la fusión en caso de que su visión sea sometida a esfuerzo. Para este test se puede usar una barra de prismas con un punto de fijación a 3 m, midiendo los valores para blur/break/recovery, tanto en divergencia como convergencia. También se puede usar el sinoptóforo o los modernos programas computarizados disponibles en nuestro medio.
3. El punto próximo de convergencia (PPC), medido simplemente como la distancia más cercana a la que se puede llevar la convergencia ocular, es de gran utilidad para encontrar insuficiencia de convergencia. A veces los pacientes logran una buena convergencia en el primer test, y por ello aconsejamos realizar el test en forma repetida (tres o cuatro veces seguidas) cuando sospechamos tal problema. Puede que recién aparezca la insuficiencia en la segunda o tercera prueba (Sheedy).

Aunque hay más posibilidades de medir el desempeño binocular con el cordón de Brock (Iribarren) o mediante curvas de disparidad de fijación en vergencias forzadas (Sheedy), estos métodos complejos quedan a criterio de quienes quieran investigar. Con los tres anteriores se suelen hallar todos los trastornos de la visión binocular que se asocian con los síntomas visuales y oculares (visión doble, borrosa, dolor, ardor). El tratamiento de dichos problemas combina la prescripción de lentes y los ejercicios ortópticos. En estos pacientes usuarios de pantallas, aun cuando presentan ortoforia al cover y un buen PPC, es frecuente encontrar un exceso de fusión en convergencia y una importante dificultad en la divergencia (Cortés).

Acerca de la prescripción de lentes es importante pues, tener en cuenta muchas variables (Scheiman). La edad, la refracción de lejos, la distancia de trabajo, la acomodación y la visión binocular. Aparte de las indicaciones convencionales podemos citar que en los casos de esoforias conviene llevar al máximo la corrección hipermetrópica y al mínimo la miópica. A los miopes se les debe explicar que dichos lentes son para trabajar, y no para ver de lejos. Si estos pacientes miopes son usuarios de lentes de contacto, y tienen esoforia, pueden sacárselos para el trabajo o agregarse lentes débiles positivos (+050) para cerca, aún antes de la presbicia. También pueden indicarse ejercicios ortópticos como señalamos.

En el caso de la presbicia es importante ubicar un cartel de prueba a la distancia del monitor y probar directamente lentes para esa distancia. Suele alcanzar con un 70 % de la corrección óptima para leer de cerca. Conviene que las monturas sean enteras para evitar levantar el mentón para ver el monitor con el medio anteojo (esto acarrea dolor cervical). Se debe explicar que con dichos lentes no podrá ver nítido de muy cerca. Los dispositivos para sujeción de textos (porta-documentos) adosables al monitor son, en este sentido, de gran utilidad a causa de lo antedicho: favorecen la correcta lectura a media distancia . Los bifocales especiales, de distancia media y cercana, con película ancha, pueden ser de utilidad en personas que tienen aspectos ergonómicos difíciles de modificar y precisan ambas distancias. En general los multifocales son poco útiles para los monitores por el estrecho campo para cerca. Se está experimentando con multifocales de banda ancha.

Se ha demostrado que la tarea de lectura y el uso de monitores de PC disminuyen la frecuencia del parpadeo (Patel). Si se han realizado cirugías plásticas puede haber parpadeo incompleto. El aire muy seco y frío, con humo, o cargado de otros contaminantes o de iones positivos, también favorece el desecamiento de las lagrimas (Frank). Todos estos factores pueden desencadenar, en algunas personas, la sequedad ocular y las queratitis. Se impone en estos casos toda la evaluación corriente para el ojo seco. El uso frecuente de lágrimas alivia aún a aquellos pacientes que no tienen patología de base (como el síndrome de Sjögren). Durante las pausas se pueden realizar ejercicios de parpadeo.

Los monitores de computación emiten pequeñas cantidades de radiación no ionizante: no emiten radiación X (OIT, 1994), emiten muy poca radiación ultravioleta en el espectro de UVA, no emiten radiación infrarroja, liberan muy poca en la banda de radio frecuencia, y también algo en la banda de ondas de muy baja frecuencia (ruido de los transformadores o barredores de imagen) (OIT 1994). Estos últimos generan campos electromagnéticos que inducen cambios en el campo magnético del propio cuerpo.

Se sabe que la exposición a dosis altas de radiación es perjudicial para la salud (OIT, 1985), pero se conocen poco los efectos de dosis bajas a largo plazo. Todas estas ondas y campos son medibles cerca de las terminales de computación, incluso las ondas de ultrasonido sentidas muchas veces como vibración de fondo de los aparatos desactualizados. Para todas ellas hay limitaciones internacionales que se respetan en la construcción de computadoras y en el diseño de lugares de trabajo. En los últimos años se han sugerido niveles de emisión más bajos, por lo que se están comercializando monitores de baja radiación.

Además, es muy importante la susceptibilidad individual. Las mínimas dosis de radiación que emiten las pantallas se suman a la producida por todos los aparatos eléctricos, las emisiones de radio, los estudios médicos, la industria nuclear, y la radiación de base de la tierra y el sol. Estas actúan, por ejemplo, a nivel celular, favoreciendo la aparición de radicales libres que deterioran y envejecen las membranas celulares. Los tejidos de mayor recambio son los más afectados. También se sabe que las personas que más se enferman o las que están faltas de nutrición adecuada son las más susceptibles, al igual que los niños en su crecimiento. Los estudios que se vienen realizando no han hallado valores significativos de presencia de cataratas o malformaciones congénitas en los operadores de pantallas y sus hijos. Como los efectos son manifestados a largo plazo habrá que esperar los resultados de las investigaciones en curso, respetando las medidas de precaución vigentes.

En los países desarrollados hay legislación estricta en cuanto a horas de trabajo, pausas, diseño de las tareas, atención médica, etc., que coinciden con los lineamientos antes enunciados. En realidad son pocas las medidas legislativas tomadas en el mundo, si tenemos en cuenta la gran difusión de las pantallas de computación.

En Europa y Estados Unidos, desde fines de la década del setenta, se desarrollaron investigaciones promovidas por los servicios públicos que dejaron normas y reglamentaciones publicadas en los respectivos países (OIT, 1991).

En general, exigen exámenes médicos previos y periódicos mientras dure el trabajo con pantallas, normatizan el mantenimiento de los aparatos en forma anual, y dan disposiciones acerca de la organización de las tareas y la ergonomía del puesto de trabajo.

Entre las disposiciones sobre organización de las tareas, figuran, en algunos casos, sólo dos horas diarias frente al monitor como máximo, y en la mayoría se establecen hasta cuatro horas diarias no continuas. Algunos prevén incluso que haya variaciones en las tareas para evitar la monotonía, y también minimizan la posibilidad de hacer controles electrónicos de productividad de los operadores, pues se ha visto que estos son muy estresantes.

También hay disposiciones reglamentarias respecto de la ergonomía que incluyen tipo de monitores, sillas, mesas, y su distribución en el ambiente de trabajo. En los convenios colectivos de trabajo de muchos de estos países se contemplan las mismas cosas y se presta especial atención a la organización de las tareas, a los reconocimientos médicos y al modo de realizar la asignación de los trabajadores o a la inclusión de la nueva tecnología en los lugares de trabajo. Incluso se presta atención al tema no demostrado de una posible influencia sobre la gestación con la posibilidad de que una operadora embarazada pueda solicitar un cambio en su puesto de trabajo o una licencia extraordinaria.

Recomendaciones para los que trabajan con computadoras. (Estas recomendaciones se pueden dar impresas en cualquier formato como recordatorio a quienes concurren a la consulta oftalmológica y trabajan con computadoras). Como en todas las ramas de la medicina moderna le damos prioridad a la prevención, o en su defecto, a la atención precoz de los problemas; así sugerimos:

En primer lugar conviene recibir educación técnica acerca del uso saludable de las computadoras (Miller). En otros países existen redes formadas por especialistas en medicina laboral informática, diseñadores de aparatos, arquitectos, ingenieros, psicólogos, traumatólogos, kinesiólogos, oftalmólogos y ortoptistas (ejercicios oculares), que trabajan cubriendo todos los aspectos del problema.

Se debe concurrir al médico oftalmólogo periódicamente para hacer un estudio completo de la función visual a lo largo del tiempo de vida. De este análisis surgirá, en cada caso, la prescripción de los lentes adecuados y la recomendación de medidas higiénicas que disminuyan la tensión sobre el sistema visual. Si usted realiza ejercicios aeróbicos diariamente puede experimentar el beneficio que tienen para su salud. Son un complemento ideal para las tareas sedentarias. La conciencia acerca del modo de respirar es fundamental en ellos y también importa frente a la pantalla. La atención excesiva suele detener la respiración, la ansiedad la vuelve superficial. Para evitar el cansancio conviene mantener un ritmo suave y profundo.

Un deportista tampoco descuidaría su dieta: comer despacio, con austeridad y combinando una gran variedad de alimentos, son reglas de oro. Es difícil sobrellevar una tarea tomando café con azúcar o después de comer demasiado. La nutrición moderna, para prevenir enfermedades, orienta al consumo de cereales en grano, verduras, legumbres, frutas, lácteos y carnes, en ese orden de importancia decreciente.

En el trabajo... Realice siempre su actividad visual en buenas condiciones de iluminación. Si está leyendo hágalo con una luz adecuada y evite hacerlo en situaciones de baja luminosidad; intente que la lámpara esté donde produzca la menor cantidad de reflejos posibles. Cuando usa el monitor de computación procure que éste se encuentre frente suyo, con una pequeña inclinación; elija un monitor cuya superficie no produzca reflejos y no precisará colocarle un filtro delante. Si usa anteojos puede hacerles un tratamiento antirréflex sólo para que las luces ambientes no se reflejen en ellos. Trate que los objetos que tenga que mirar (teclado, hojas de copia) se encuentren todos a una misma distancia: unos cincuenta centímetros. Casi nunca realice la actividad visual muy cerca.

Si puede elegir la mesa y la silla trate de conseguir las que se adapten a una postura cómoda y que tengan la cualidad de ser móviles y ajustables. Adopte una postura correcta tratando de mantener recta la espalda y bien apoyados los pies. Los hombros deben estar relajados y las manos lo más bajo posible, con el teclado, cerca de las piernas. No prolongue excesivamente la actividad realizando pausas regulares: se recomiendan a cada rato, a su voluntad, y le sugerimos levantarse, caminar, estirarse, dirigirse a una ventana y mirar objetos lo más lejos posible, algunos minutos. Durante estas pausas puede realizar ejercicios.

Estos ejercicios producen un leve alivio. Las personas que tienen problemas de visión binocular precisan planes de ejercicios más complejos que se eligen con el especialista y no están incluidos aquí.

Parpadeo... Las actividades que exigen grandes cuotas de atención visual producen una disminución en la frecuencia del parpadeo y una sequedad ocular relativa debida a dicho fenómeno. Esto es muy manifiesto en los que trabajan con computadoras y perturba en especial a los usuarios de lentes de contacto. Acostúmbrese a parpadear seguido y con regularidad. Puede ayudarse también con gotas de lágrimas artificiales; de esta forma mantendrá sus ojos frescos y lubricados.

Moviendo el cuerpo... Al iniciar una pausa en su actividad visual le recomendamos, como primera medida, levantarse del lugar de trabajo y estando de pie, proceder al estiramiento de su cuerpo con el objeto de mejorar la circulación sanguínea en las zonas entumecidas por la inmovilidad.

Estando de pie, con las piernas separadas, alce sus manos y llévelas hacia atrás de su cabeza, curvando la espalda todo lo posible.

Luego gire el torso con las manos apoyadas en la nuca, lenta y suavemente para estirarse lo más que pueda.

Gire su cuello y su cabeza en todas direcciones para movilizar su columna cervical.

Complete estos movimientos con otros que le sean agradables.

Relajando el sistema visual... El sistema visual se relaja cuando miramos objetos lejanos: en las pausas le recomendamos dirigirse a una ventana o, mejor, salir a caminar unos minutos mirando a lo lejos. Los ejercicios oculares propiamente dichos deben ser recomendados por el Ortoptista.

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